Острая почечная недостаточность

Почечная недостаточность – патология,  с которой нередко приходится сталкиваться ветеринарным врачам в своей практике.
     Почечная недостаточность -  это состояние, при котором нарушается функция почек, они перестают справляться с поддержанием постоянства химического состава внутренней среды организма. При этом частично или полностью утрачивается способность почек образовывать и (или) выделять мочу. В результате нарушается содержание и распределение воды и солей, задерживаются нелетучие кислоты и азотистые продукты обмена, из-за чего в конечном счете страдают все системы организма, развивается состояние, называемое уремией.

   По клиническому течению различают острую и хроническую форму данного заболевания. В этой статье мы поговорим об острой почечной недостаточности.

     Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается внезапно, как следствие острого, но зачастую обратимого,  поражения тканей почек. Причины ОПН могут быть разными и в зависимости от точки приложения действующего фактора делятся на:

     1. Преренальные. Это какие-либо изменения, приводящие к снижению объема крови, притекающей к почке и, соответственно, к снижению кровообращения в самой почке. В первую очередь сюда относятся все виды шока (тяжелая  кровопотеря, септический шок, кардиогенный шок и проч.). Именно поэтому почечная недостаточность является одним из основных осложнений при таких частых патологиях у животных, как пиометра, заворот желудка, острая кровопотеря, политравма, при состояниях, приводящих к тяжелому обезвоживанию (острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей).  Развитие ОПН при шоке связано с падением почечного кровотока, нарушением реологических свойств крови, что ведет к выраженному отеку и очаговому повреждению почек со сдавлением их канальцев и мелких сосудов. Часть почечных клубочков и канальцев при этом необратимо погибает. 
     2. Ренальные. В этом случае повреждающий фактор действует непосредственно на почку - например, нефротоксичные препараты (гентамицин, особенно при применении у кошек, нестероидные противовоспалительные препараты при их передозировке, амфотерицин В, цисплатин, рентгеноконтрастные препараты), нефротоксичные яды (отравления ртутью, этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, тяжелыми металлами, змеиным ядом), гемоглобинурия при гемолизе – разрушении  эритроцитов крови (при пироплазмозе, например), миоглобинурия при травмах и ожогах,  инфекционные болезни (лептоспироз). Сюда же относятся острое воспаление почек  иммунной (гломерулонефрит) или инфекционной (пиелонефрит) природы. При действии нефротоксичных ядов повреждается мембрана почечных клеток, заканчивающаяся их гибелью и нарушением функции канальцев. 
     3. Постренальные. Это нарушение оттока мочи из-за закупорки мочевыводящих путей (самая частая причина - острая задержка мочи у котов при урологическом синдроме, а также камни в мочеточниках и уретре, новообразования – опухоли – мочеточников и уретры, разрывы уретры, мочеточников, мочевого пузыря, заболевания предстательной железы у кобелей).

При своевременной диагностике и устранении причин преренального и постренального происхождения (1 и 3 группа причин) почечная недостаточность может излечиваться без повреждения почек. ОПН внутрипочечного (ренального) происхождения (пункт 2) является наиболее серьёзной формой почечной недостаточности, повреждающие факторы устранить или откорректировать порой бывает невозможно, пациент может погибнуть либо болезнь пример хроническую форму.

Клинические признаки.

Характерно внезапное начало, чаще это анорексия - отказ от еды, вялость, рвота и (или) диарея. Может появиться неприятный запах изо рта, нарушение координации, приступы судорог. Характерными признаками является снижение объема мочи (олигурия) либо полное прекращение её отделения (анурия). При осмотре животного можно выявить обезвоживание, повышение температуры, язвы ротовой полости и языка,  некроз края языка,  одышку и уменьшение частоты сердечных сокращений.

     В клиническом течении острой почечной недостаточности различают несколько стадий:

     I стадия - начальная (симптоматика, обусловленная прямым воздействием причины, вызвавшей острую почечную недостаточность), длится от момента воздействия основной причины до первых симптомов со стороны почек, имеет различную продолжительность (от нескольких часов до нескольких дней). Могут  появится признаки интоксикации (бледность, тошнота, боли в животе).

     II стадия - олигоанурическая. Основной признак - олигурия или полная анурия, также характерно тяжелое общее состояние больного, быстрое накопление в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ белков, вызывающее самоотравление организма, проявляющееся заторможенностью, адинамией, сонливостью, поносом, артериальной гипертонией, тахикардией, отеками, анемией, печеночной недостаточностью. Одним из характерных признаков являются нарастающая азотемия - повышенное содержание в крови азотистых (белковых) продуктов обмена и тяжелая интоксикация;

     III стадия - восстановительная: фаза раннего диуреза - признаки такие же, как и во II стадии; фаза полиурии (увеличенное образование мочи) и восстановления концентрационной способности почек - нормализуются почечные функции, восстанавливаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного канала, аппарата опоры и движения, ЦНС; стадия продолжается около двух недель;

     IV стадия - выздоровление - анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров. Может затянуться на много месяцев, иногда требуется до одного года.

     Диагностика.

     В анамнезе могут быть  прием лекарственных средств или нефротоксичного вещества, операция, травма и др. Основными параметрами лабораторной диагностики являются повышение  уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови. Важно определить причину развития острой почечной недостаточности, так как без её устранения (коррекции объема циркулирующей крови при кровопотере, лечении боли при болевом шоке, удалении матки при пиометре, восстановления оттока мочи при острой задержке мочи у котов) лечение будет малоперспективным.

     Лечение.

     1. Устранение основной причины развития повреждения почек.

     2. Меры, направленные на устранение интоксикации продуктами обмена белка (уремии) . Как правило у животных с ОПН отмечается обезвоживание, тому врач оценивает степень дегидратации на основании массы тела, тургора кожи, значения гематокрита и рассчитывает объем замещающей жидкости с учетом продолжающихся потерь (рвота, потери с одышкой, диарея и проч.). Другими словами, животному назначаются капельницы. Пока в организме существует дефицит жидкости, рассчитывать на восстановление объема мочи не приходится. Как правило, с этой целью применяются кристаллоидные растворы (раствор Рингера, Рингер-Локка, натрия хлорида,  раствор Хартманна). Так как животные с олигурией либо анурией  не могут выводить избыточный объем с мочой, то введение растворов происходит под контролем веса и центрального венозного давления. Необходим контроль уровня электролитов в крови и своевременная его коррекция при выявлении отклонений.

     3. Восстановление нормального мочеобразования. Если после восполнения объема  жидкости диурез (образование мочи) не восстанавливается, то это свидетельствует о серьёзном повреждении ткани почек. На этом этапе используются такие препараты, как фуросемид, маннитол и допамин.

     4. Обеспечение искусственного кормления на период до восстановления функции почек, то есть проведение энтерального питания при отсутствии рвоты (насильно либо через зонд), либо парентерального питание (внутривенное введение растворов аминокислот, жиров и углеводов).

     5. Перитониальный диализ, гемодиализ. Перитониальный или гемодиализ могут стабилизировать состояние пациента до восстановления функции почек, то есть это дает возможность выиграть некоторое время в надежде на то, что почки не повреждены необратимо. Показания к диализу: тяжелая олигурия или анурия, угрожающие жизни задержка жидкости, электролитные нарушения и расстройства , при существенном повышении креатинина и мочевины, при неэффективности консервативного лечения в течении 1 суток и более, отравление веществом, которое можно вывести с помощью диализа.  Гемодиализ для животных  доступен в Москве, но дорог (это то, что называется "искусственной почкой" - кровь пациента прогоняется через специальный аппарат, очищающий кровь от продуктов обмена). Перитониальный диализ - это введение в брюшную полость гипотоничных  растворов декстрозы по предварительно установленному катетеру. Через некоторое время раствор по тому же катетеру сливают обратно, выводя вместе с ним продукты обмена белка и токсические вещества, в некоторых ситуациях - избыток жидкости, которые попадают в раствор через стенки кровеносных сосудов. Также перитониальный диализ показан при отравлении этиленгликолем или лекарственными средствами, которые можно эффективно вывести из организма с целью предотвращения или сведения к минимуму интоксикации.   

     6. Поддерживающая (сиптоматическая) терапия - коррекция рвоты,  предотвращение эзофагита и гастрита, ограничение поступления фосфата с едой, коррекция анемии и прочих проблем, сопутствующих острой почечной недостаточности.

     Если лечение  ОПН не начато своевременно, то это усиливает повреждение почек, делает процесс поражения почек необратимым.

   Ожидаемый результат и  прогноз.

   Основным отличием между острой и хронической почечной недостаточностью является вероятность выздоровления. Некоторые животные выздоравливают без явных клинических симптомов почечной недостаточности. У других процесс выздоровления остается незавершенным, и в этом случае требуется долговременное лечение хронической почечной недостаточности. Ещё раз повторимся, что при азотемии, вызванной факторами преренального и постренального происхождения, прогноз восстановления функции почек благоприятный  в том случае, если удается определить и устранить основные причины заболевания. При мягких формах острой почечной недостаточнсоти, не сопровождающихся олигурией, полной или частичное восстановление функции почек происходит через 3-6 недель, однако прогноз должен быть осторожным. В случае почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, прогноз на выздоровление будет осторожным или неблагоприятным. Признаком выздоровления будет внезапное восстановление диуреза и постепенное (обычно – частичное) восстановление функции почек в течении 4-12 недель. ОПН, сопровождающаяся анурией или осложнениями, связанными с  множественной недостаточностью внутренних органов, как правило, приводит к летальному исходу, если не проводить диализ в течении продолжительного периода времени с целью восстановления функции почек. При нарушении функции почек у кошек может рассматриваться вопрос об их трансплантации.

Статью подготовила ветеринарный врач Новикова И.В. http://vethelp.ru/useful/3194.html